SITUACIONES PROBLEMA
Situación Problema N°1: Rafael de 65 años, tabaquista de 40 cigarrillos día hace aproximadamente 25 años, hipertensión arterial y sobrepeso. Refiere comenzar hace 1 semana con sensación de cuerpo caliente, acompañado de tos productiva, dolor tipo puntada de costado en tórax derecho, y disnea clase funcional IV, por lo que acude a consulta. Al examen físico presenta tórax en tonel, taquipnea, taquicardia, 38,3ºC, 89% de saturación de oxígeno, no tolerando el decúbito dorsal al examen físico por lo que se lo sienta. Presenta regular entrada bilateral de aire, con crepitantes y roncus bilateral, con hipoventilación, disminución de vibraciones vocales y matidez a la percusión en base izquierda. Se realiza una rx de tórax donde se evidencia lo siguiente:
Preguntas:
1. Mencione 2 diagnósticos diferenciales. Justifique.
2. ¿Estarías de acuerdo en comenzar tratamiento empírico, o necesitas estudios complementarios?
3. ¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes según los diagnósticos que te planteaste?
1. Diagnóstico 1: Neumonía bacteriana (neumonía adquirida en la comunidad)
Situación Problema N°2: Ernesto, tiene 40 años y vive en el interior del Chaco, consulta el día de hoy por tos y dolor de pecho. Menciona que viene desarrollando la tos hace 3 meses, con algunos días acompañado de un “catarro” amarillento y espeso, adhiere que el dolor de pecho se presenta cada vez que tiene accesos de tos, dice sentirse preocupado porque no se le va. Le preocupa porque tiene que trabajar, Ernesto es peón de campo y solo él trabaja para sostener a su familia, no quiere perder el trabajo y eso le asusta bastante. Usted realiza examen general y respiratorio al paciente, ausculta un pulmón izquierdo con un murmullo vesicular atenuado en su lóbulo superior, pero sin signos de dificultad respiratoria; evalúa expansión de vértices y bases constatando disminución de la expansión, sobre todos en vértices. Niega fiebre y consumo de medicación antipirética, pero refiere que algunas noches presento sudoración profusa. No fuma, no consume alcohol ni tiene antecedentes de patología pulmonar y cardiaca.
Preguntas:
1. Con estos signos y síntomas ¿En qué patología sospecha? Justifique.
2. ¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes que pueden llevar a esta patología?
3. ¿Qué análisis le solicitarías para tener certeza diagnóstica? ¿Necesitas estudios complementarios?
Paciente: Ernesto, 40 años, trabajador rural del Chaco
Síntomas principales:
Tos crónica de 3 meses
Catarro amarillento y espeso
Dolor torácico al toser
Sudoración nocturna profusa
Murmullo vesicular atenuado en lóbulo superior izquierdo
Disminución de la expansión pulmonar en vértices y bases
Niega: fiebre, consumo de medicación, tabaquismo, alcohol, antecedentes pulmonares o cardíacos.
1. Patología sospechada:
Tuberculosis pulmonar.
Justificación: tos crónica, expectoración, dolor torácico, sudoración nocturna, hallazgos físicos pulmonares en vértices y contexto epidemiológico.
2. Microorganismos causantes más frecuentes:
Mycobacterium tuberculosis
En menor frecuencia en inmunocomprometidos: M. avium, M. kansasii
3. Análisis necesarios:
Baciloscopía seriada
Cultivo de esputo
GeneXpert
Radiografía de tórax
PPD / IGRA
Hemograma, VSG, serología VIH
Situación Problema N°3: Llega a la consulta Marisa Rodríguez, de 65 años de edad, fumadora, hipertensa y obesa. Se presenta a la guardia por fiebre, dificultad para respirar y dolor torácico difuso. Se encuentra taquicardia, satura 87% en aire ambiente, con uso de músculos accesorios, T° 39°C se la nota fatigada, pálida y ansiosa. El familiar que la acompaña menciona que hace unos días estaba con tos como su vecina, con quien estuvo tomando té hace 1 semana atrás, Marisa menciona que su amiga no se estaba medicando.
Preguntas:
1. Con estos signos y síntomas ¿En qué patología sospecha? Justifique.
2. ¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes que pueden llevar a esta patología?
3. ¿Qué análisis le solicitarías para tener certeza diagnóstica? ¿Necesitas estudios complementarios?
1. Sospecha diagnóstica: Neumonía
La sospecha de neumonía se basa en la combinación de signos y síntomas presentados por Marisa Rodríguez:
Fiebre alta (39°C): La fiebre es un síntoma común en infecciones respiratorias, y una temperatura tan alta sugiere una infección bacteriana o viral grave.
Dificultad para respirar y dolor torácico difuso: La dificultad para respirar (disnea) y el dolor torácico pueden indicar una afectación pulmonar, como la neumonía.
Taquicardia y uso de músculos accesorios: La taquicardia (frecuencia cardíaca elevada) y el uso de músculos accesorios para respirar sugieren que Marisa está experimentando una dificultad respiratoria significativa.
Saturación de oxígeno baja (87% en aire ambiente): La saturación de oxígeno baja indica que Marisa no está recibiendo suficiente oxígeno, lo que puede ser consecuencia de una neumonía.
Tos y posible exposición a una persona con síntomas similares: La tos es un síntoma común en infecciones respiratorias, y la exposición a una persona con síntomas similares (su amiga) sugiere una posible transmisión de una infección.
2. Microorganismos más frecuentes
Los microorganismos más frecuentes que pueden causar neumonía son:
Bacterias:
Streptococcus pneumoniae: Es una de las causas más comunes de neumonía bacteriana.
Haemophilus influenzae: Puede causar neumonía en adultos, especialmente en aquellos con enfermedades crónicas.
Klebsiella pneumoniae: Es una bacteria gramnegativa que puede causar neumonía grave en adultos.
Virus:
Influenza: El virus de la influenza puede causar neumonía viral grave en adultos.
Virus Respiratorio Sincitial (VRS): Aunque es más común en niños, el VRS también puede causar neumonía en adultos.
SARS-CoV-2: El virus que causa COVID-19 puede causar neumonía grave en adultos.
Otros:
Mycoplasma pneumoniae: Es una bacteria atípica que puede causar neumonía leve a moderada en adultos.
Legionella pneumophila: Es una bacteria que puede causar neumonía grave en adultos, especialmente en aquellos con enfermedades crónicas.
3. Análisis y estudios complementarios
Para confirmar el diagnóstico de neumonía y determinar la causa subyacente, se pueden realizar los siguientes análisis y estudios:
Análisis:
Hemograma: Puede mostrar signos de infección, como leucocitosis (elevación del recuento de glóbulos blancos).
PCR (proteína C reactiva): Puede estar elevada en infecciones bacterianas.
Gases arteriales: Pueden mostrar hipoxemia (niveles bajos de oxígeno en la sangre).
Radiografía de tórax: Puede mostrar infiltrados pulmonares, que son áreas de inflamación en los pulmones.
Pruebas de función pulmonar: La espirometría puede evaluar la función pulmonar y detectar cualquier alteración.
Pruebas de detección de microorganismos
Cultivo de esputo: Puede identificar la bacteria causante de la infección.
PCR para virus respiratorios: Puede detectar la presencia de virus respiratorios, como el virus de la influenza o SARS-CoV-2.
Estudios complementarios:
Tomografía computarizada (TC) de tórax: Puede ser útil si la radiografía de tórax es dudosa o si se sospecha una complicación, como un absceso pulmonar.
Es importante tener en cuenta que la evaluación y el tratamiento deben ser individualizados según la condición clínica de Marisa y los resultados de los análisis y estudios.
Situación Problema N°4: Romina consulta con su hija Brenda, de 10 años, en la emergencia porque la niña tiene dificultad para respirar desde anoche, esta sudorosa y con escalofríos. Su mamá agrega que consulta porque se exacerbo su cuadro respiratorio, refiere que Brenda ha presentado fiebre alta, tos productiva con expectoración amarillo-verdosa, fatiga y debilidad hace 3 días aproximadamente. Al evaluar se constata una saturación en aire ambiente 90%, presenta crepitantes y sibilancias en ambos pulmones. Temperatura 39,7°c, FC 120 lpm, FR 30 rpm. Las infecciones son un cuadro recurrente en Brenda, fue diagnosticada a los 2 años con fibrosis quística.
Preguntas:
1. Con estos signos y síntomas ¿De qué patología sospechamos? Justifique.
2. ¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes que pueden llevar a esta patología en este tipo de individuos?
3. ¿Qué análisis le solicitarías para tener certeza diagnóstica? ¿Necesitas estudios complementarios?
1. Dado los datos presentados, la patología más probable que afecta a Brenda es una exacerbación pulmonar aguda (o infección respiratoria aguda) en el contexto de su fibrosis quística (FQ).
Aquí el porqué:
Antecedente de Fibrosis Quística: Este es el dato clave. La fibrosis quística es una enfermedad genética que afecta predominantemente los pulmones, provocando la producción de moco espeso y pegajoso que obstruye las vías respiratorias. Esto crea un ambiente propicio para infecciones bacterianas recurrentes.
Síntomas Respiratorios Agudos:
Dificultad respiratoria: Es un signo cardinal de compromiso pulmonar.
Tos productiva con expectoración amarillo-verdosa: Indica la presencia de una infección bacteriana activa y la movilización de secreciones purulentas. El color sugiere una infección bacteriana.
Crepitantes y sibilancias bilaterales:
Los crepitantes sugieren la presencia de líquido o secreciones en los alvéolos o bronquiolos, común en infecciones.
Las sibilancias indican un estrechamiento de las vías respiratorias, que puede ser causado por inflamación, broncoespasmo o la presencia de moco. Ambos hallazgos son típicos en infecciones respiratorias y en la FQ.
Signos de Infección Sistémica:
Fiebre alta (T° 39.7°C): Un indicador claro de una respuesta inflamatoria sistémica a una infección.
Escalofríos y sudoración: Comunes con la fiebre y la respuesta del cuerpo a una infección.
Fatiga y debilidad: Síntomas inespecíficos pero frecuentes en procesos infecciosos y cuando el cuerpo está luchando contra una enfermedad.
Parámetros Vitales Alterados:
Saturación 90%: Este nivel de saturación es bajo y sugiere un compromiso significativo en el intercambio gaseoso pulmonar, lo cual es esperable en una infección pulmonar grave.
FC 120 lpm (Taquicardia): El aumento de la frecuencia cardíaca es una respuesta compensatoria a la hipoxemia (baja saturación de oxígeno) y a la fiebre.
FR 30 rpm (Taquipnea): La respiración rápida es un esfuerzo del cuerpo para compensar la dificultad respiratoria y la hipoxemia.
Brenda presenta un cuadro clínico agudo de infección respiratoria grave con signos de sepsis, sobreañadido a su condición preexistente de fibrosis quística. Las personas con FQ son particularmente susceptibles a infecciones respiratorias crónicas y agudas debido a la acumulación de moco, que actúa como un caldo de cultivo para bacterias como Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus, que a menudo causan estas exacerbaciones. La combinación de sus síntomas, signos vitales alterados y antecedentes médicos apunta fuertemente a una exacerbación pulmonar aguda como la patología más probable.
2. Considerando el diagnóstico probable de Brenda (exacerbación pulmonar aguda) y su condición subyacente de fibrosis quística, los microorganismos más frecuentemente implicados en esta patología respiratoria en pacientes con FQ son:
Pseudomonas aeruginosa: Es el patógeno más común y problemático en pacientes con FQ, especialmente a medida que envejecen. Su presencia se asocia con un mayor deterioro de la función pulmonar y un peor pronóstico. La variante mucoide de P. aeruginosa es particularmente relevante en la FQ.
Staphylococcus aureus: Es otro de los principales microorganismos que colonizan las vías respiratorias en pacientes con FQ, a menudo desde edades tempranas. Puede ser Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SAMS) o, cada vez más, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).
Otros microorganismos que también pueden estar implicados, aunque con menor frecuencia, o que ganan relevancia con el tiempo y el uso de antibióticos, incluyen:
Haemophilus influenzae: Común en las primeras etapas de la vida de los pacientes con FQ.
Streptococcus pneumoniae: Otro patógeno bacteriano que puede causar infecciones respiratorias.
Burkholderia cepacia complex: Un grupo de bacterias que pueden ser muy difíciles de erradicar y se asocian con un peor pronóstico, especialmente en casos de infección crónica.
Stenotrophomonas maltophilia: Ha aumentado su incidencia en pacientes con FQ, a menudo en aquellos con mayor edad y peor función pulmonar.
Micobacterias no tuberculosas (MNT): Como Mycobacterium avium complex y M. abscessus, cuya prevalencia está en aumento en pacientes con FQ.
Aspergillus fumigatus: Un hongo que puede causar aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) o infecciones invasivas en pacientes con FQ.
Otros gramnegativos: como Achromobacter xylosoxidans.
Es importante destacar que, en el caso de Brenda, con una tos productiva con expectoración amarillo-verdosa y una exacerbación aguda, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus serían los principales sospechosos, aunque la confirmación siempre requiere de cultivos microbiológicos del esputo o lavado broncoalveolar.
3. Para confirmar el diagnóstico de una exacerbación pulmonar aguda en Brenda y guiar el tratamiento de manera efectiva, se solicitarían una serie de análisis de laboratorio y estudios complementarios.
Análisis de Laboratorio Específicos:
Hemograma Completo (CBC):
Recuento de glóbulos blancos (leucocitos) con diferencial: Buscar leucocitosis (aumento de glóbulos blancos), especialmente con neutrofilia, que indicaría una infección bacteriana aguda.
Hemoglobina y hematocrito: Para evaluar anemia, que podría contribuir a la fatiga o ser un signo de enfermedad crónica.
Recuento de plaquetas: Para evaluar trombocitosis o trombocitopenia, que pueden estar asociadas a procesos infecciosos o inflamatorios.
Proteína C Reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT):
PCR: Es un marcador inespecífico de inflamación. Un aumento significativo indicaría un proceso inflamatorio o infeccioso.
Procalcitonina: Es un biomarcador más específico de infección bacteriana sistémica. Un nivel elevado sugeriría una infección bacteriana grave y podría ayudar a guiar la decisión de iniciar o escalar la terapia antibiótica.
Cultivo de Esputo (o muestra respiratoria):
Cultivo y antibiograma: Es fundamental para identificar el microorganismo específico causante de la infección (ej. Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, etc.) y determinar su sensibilidad a los antibióticos. En pacientes con FQ, a menudo se realiza una tinción de Gram inicial para dar una idea preliminar. Si Brenda tiene dificultad para expectorar, se podría considerar una muestra inducida con solución salina hipertónica.
Gasometría Arterial o Venosa:
Evaluación del estado de oxigenación y equilibrio ácido-base: Permite determinar la gravedad de la hipoxemia (saturación de 90% ya indica compromiso), la presencia de hipercapnia (retención de CO2) y acidosis, lo cual es crucial para la evaluación de la insuficiencia respiratoria.
Ionograma (Electrolitos séricos):
Para evaluar el balance hidroelectrolítico, especialmente si hay sudoración excesiva o riesgo de deshidratación.
Función Renal (Creatinina, BUN):
Para evaluar la función renal, es importante antes de administrar ciertos antibióticos o en casos de deshidratación.
Otros Estudios Complementarios Adicionales:
Radiografía de Tórax (RX de Tórax):
Aunque no se ha mostrado una imagen, una RX de tórax en este contexto es esencial para evaluar la extensión de la afectación pulmonar. Podría mostrar infiltrados, consolidaciones (indicativas de neumonía), bronquiectasias (comunes en FQ), atelectasias o signos de atrapamiento aéreo. Ayuda a confirmar la presencia y la localización de la infección.
Oximetría de Pulso Continua:
Permite monitorizar de forma no invasiva la saturación de oxígeno de Brenda de manera constante, lo que es vital para evaluar la respuesta al tratamiento y la necesidad de oxígeno suplementario.
Cultivo de Hemocultivos (si hay sepsis o fiebre alta persistente):
Si se sospecha bacteriemia o sepsis, los hemocultivos son necesarios para identificar microorganismos que hayan pasado al torrente sanguíneo.
Tomografía Computarizada (TC) de Tórax (considerar en casos específicos):
Aunque no es un estudio inicial de rutina para todas las exacerbaciones, una TC de tórax de alta resolución podría ser útil si el diagnóstico es incierto, la respuesta al tratamiento es pobre, o se sospechan complicaciones (como abscesos, empiema, o la progresión de la enfermedad pulmonar subyacente). Proporciona una imagen mucho más detallada de las vías respiratorias y el parénquima pulmonar.
Pruebas de Función Pulmonar (PFP):
Aunque Brenda está en un cuadro agudo y no sería el momento ideal para una evaluación completa de la función pulmonar (espirometría), en el contexto de FQ, las PFP son herramientas clave para monitorizar el deterioro crónico de la función pulmonar y la respuesta al tratamiento a largo plazo. En el agudo, la disnea y taquipnea impedirían una colaboración adecuada.
La combinación de análisis de sangre (hemograma, PCR, procalcitonina), cultivo de esputo, gasometría y una radiografía de tórax serían los estudios iniciales y más importantes para confirmar la exacerbación infecciosa y guiar el tratamiento antibiótico. Los demás estudios serían complementarios según la evolución clínica y la gravedad del caso.
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